医療法人つづく 梅田トラベルクリニック

完全予約制完全予約制
ご予約・お問合せ 電話番号:06-6344-6701Web予約はこちらから

一時帰国の方

当クリニックで接種された方の『一時帰国に際しての追加接種』のご予約専用フォームです。

下記フォームへ入力し【確認】ボタンを押してください。

  • 当クリニック受診歴のない方は「お問い合わせフォーム」よりお願いいたします。
  • 返信には1週間ほどお時間を頂戴する場合がありますので、お急ぎの方はお電話でお願いいたします。
  • 受診希望日の2ヶ月前からご予約を承ります。
  • 同行者がいらっしゃる場合は「備考」欄に同行者のお名前をご記入ください。
メール受信設定についてのお願い
お返事をメールにてご連絡させていただくため、下記ドメインの指定受信の設定をお願いいたします。
ドメイン指定:@umedatc.com

ご予約フォーム

必須は必須項目です。
必須お名前
必須ふりがな
必須年齢
必須メールアドレス

▼確認のためもう一度
必須当院にご来院されたおおよその時期
必須ご希望来院日時

例:2018年2月2日 午後、2018年7月7日10:00〜15:00 など
必須備考
※同行者がいらっしゃる場合は、こちらにお名前をご記入ください
添付ファイル

※画像やPDFを送信される場合はこちらにアップ下さい